Author: Michał Sikorski

numer referencyjny postępowania: BZ.ZP.06/15/04/24
Załącznik nr 3a do SWZ

Podmiot udostępniający zasoby:
_____________________________

_____________________________	
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
 podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
_________________________________

_________________________________
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do
 reprezentacji)

Zamawiający:
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „Saniko” Sp. z o.o.
ul. Komunalna 4
87-800 Włocławek

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych oraz na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „sukcesywne dostawy fabrycznie nowych worków foliowych LDPE do Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Saniko sp. z o.o. we Włocławku”, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie  art. 108 ust 1 ustawy PZP.

2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4, 5 i 7 ustawy PZP.

3.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie                         art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2023 r., poz. 1497, 1859).

4.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania  na podstawie art. …………. ustawy PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych 
w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy PZP). Jednocześnie oświadczam,                                      że w związku z ww. okolicznościami, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………. (jeśli dotyczy).

5.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego                                                       w rozdziale X Specyfikacji Warunków Zamówienia w następującym zakresie: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych                                        i ogólnodostępnych baz danych (np. KRS, CEIDG) oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) .................................................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .................................................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

………………………………………………
      (podpis osoby upoważnionej)

Oświadczenie winno być złożone w formie elektronicznej lub postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub osobistym.